Приложение к Постановлению от 09.06.2012 г № 571 Форма
Форма запроса о предоставлении муниципальной услуги «Предоставление в собственность земельных участков садоводам, огородникам, дачникам»
Администрация городского округа
___________________________________
от ________________________________
фамилия, имя, отчество заявителя
___________________________________
___________________________________
домашний адрес
___________________________________
реквизиты, адрес электронной почты,
телефон (при наличии)
___________________________________
наименование документа,
удостоверяющего личность
серия _________ N _________________
___________________________________
наименование органа,
выдавшего документ
"___" _____________ ____________ г.
дата выдачи документа
Запрос
о предоставлении муниципальной услуги
"Предоставление в собственность земельных участков
садоводам, огородникам, дачникам"
Прошу предоставить в собственность земельный участок, находящийся в
моем фактическом пользовании, из состава земельного участка
___________________________________________________________________________
(наименование садоводческого, огороднического,
дачного некоммерческого объединения граждан)
месторасположение земельного участка ______________________________________
цель использования земельного участка _____________________________________
размер земельного участка _________________________________________________
Я в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" даю согласие
на обработку моих персональных данных, содержащихся в настоящем запросе в
пределах, необходимых для предоставления настоящей муниципальной услуги в
соответствии с Федеральным законом "Об организации предоставления
государственных и муниципальных услуг", администрацией Корсаковского
городского округа и ее структурными подразделениями. Настоящее согласие
действует со дня подписания настоящего запроса до дня отзыва в письменном
виде <*>.
____________________________
личная подпись заявителя <*>
"___" ____________ ______ г.
дата подачи запроса--------------------------------
<*> В случае, если запрос подписывается и представляется заявителем, являющимся уполномоченным представителем лица, в отношении которого запрашивается информация, то в запросе дополнительно указываются: фамилия, имя, отчество и адрес представителя; номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя (включая получение представителем от субъекта персональных данных, т.е. лица, в отношении которого запрашивается информация, согласия на обработку его персональных данных в соответствии с указанным текстом согласия).