Приложение к Постановлению от 05.06.2012 г № 445

                                         Начальнику управления образования
                                         __________________________________
                                         __________________________________
                                          (Ф.И.О., год рождения заявителя)
                                         проживающего(ей) по адресу:
                                         __________________________________
                                         паспорт: серия ________ N ________
                                         выдан ____________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу    разрешить    изменить    фамилию,     имя     моему     (моей)
несовершеннолетнему(ней) сыну (дочери):
___________________________________________________________________________
                          (ф.и.о., дата рождения)
с "________________________________" на "________________________________",
в связи с тем, что ________________________________________________________
                                   (указать обстоятельства)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу  принять  во   внимание,   что   изменение   фамилии,   имени   будет
соответствовать интересам ребенка, т.к. ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"____" ____________ 20___ г. _________________ (__________________________)
                                 (подпись)               (Ф.И.О)