Приложение к Постановлению от 05.06.2012 г № 445

                                         Начальнику управления образования
                                         __________________________________
                                         __________________________________
                                          (Ф.И.О., год рождения заявителя)
                                         проживающего(ей) по адресу:
                                         __________________________________
                                         паспорт: серия ________ N ________
                                         выдан ____________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ________________________________________________________________________
не возражаю против изменения фамилии (имени) моему ребенку
___________________________________________________________________________
                      (Ф.И.О. ребенка, год рождения)
гражданину РФ, родившемуся в _____________________________________________,
                                           (место рождения)
на фамилию (имя) __________________________________________________________
"___" ______________ _______ г.                   _________________________
                                                          (подпись)