Приложение к Постановлению от 05.06.2012 г № 443

                                ЗАКЛЮЧЕНИЕ
                      органа опеки и попечительства,
                 выданное по месту жительства гражданина,
                о возможности гражданина быть усыновителем,
               опекуном (попечителем) или приемным родителем
    Ф.И.О. (полностью) ____________________________________________________
    Дата рождения: ________________________________________________________
    Ф.И.О. (полностью) ____________________________________________________
    Дата рождения: ________________________________________________________
    Адрес (место жительства, индекс) ______________________________________
___________________________________________________________________________
    Характеристика  семьи  (состав,   длительность   брака   (при   наличии
повторного брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт  общения
с  детьми,   взаимоотношения   между   членами   семьи,   наличие   близких
родственников    и    их    отношение    к    усыновлению     (удочерению),
характерологические особенности кандидатов в усыновители); при  усыновлении
(удочерении) ребенка одним из супругов  указать  наличие  согласия  второго
супруга на усыновление (удочерение).
___________________________________________________________________________
    Образование и профессиональная деятельность ___________________________
___________________________________________________________________________
Характеристика состояния здоровья  (общее  состояние  здоровья,  отсутствие
заболеваний, препятствующих усыновлению (удочерению)) _____________________
Материальное положение  (имущество,  размер  заработной  платы,  иные  виды
доходов, соотношение размера дохода с прожиточным минимумом,  установленным
в регионе) ________________________________________________________________
Мотивы для приема ребенка на воспитание в семью ___________________________
___________________________________________________________________________
            (с учетом характера, внешности, согласие кандидатов
            в усыновители на усыновление (удочерение) ребенка,
                      имеющего отклонения в развитии)
Заключение о возможности или невозможности назначения гражданина
___________________________________________________________________________
                (Ф.И.О. заявителя(ей) быть кандидатом(ами)
                в усыновители (опекуны, приемные родители))
__________________________________________________________________________.
_________________________________________    ______________________________
           должность, Ф.И.О.                     дата            подпись
    М.П.