Приложение к Постановлению от 05.06.2012 г № 443
В орган опеки и попечительства управления образования муниципального образования городской округ "Охинский" от ___________________________________ Ф.И.О., место жительства, данные паспорта ЗАЯВЛЕНИЕ гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в формах, установленных семейным законодательством Российской Федерации Я, ____________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданство _________________________ документ, удостоверяющий личность _________________________________________ ___________________________________________________________________________ (когда и кем выдан) место жительства __________________________________________________________ (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией) ___________________________________________________________________________ место пребывания __________________________________________________________ (адрес места фактического проживания) ┌─┐ │ │ прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем) └─┘ ┌─┐ │ │ прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем └─┘ ┌─┐ │ │ прошу передать мне под опеку (попечительство) _________________________ └─┘ ___________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения ┌─┐ │ │ прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе ____ └─┘ ___________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство) либо принять в семью на воспитание в формах, установленных семейным законодательством Российской Федерации. Дополнительно могу сообщить о себе следующее: _________________________ (указывается наличие ___________________________________________________________________________ у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей, ___________________________________________________________________________ в том числе информация о наличии документов об образовании, ___________________________________________________________________________ о профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки ___________________________________________________________________________ кандидатов в опекуны или попечители и т.д.) Я, ___________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах. ____________________ _______________________ дата подпись