Приложение к Постановлению от 31.05.2012 г № 1058

                                  ЗАЯВКА
                      на участие в конкурсном отборе
                     на оказание финансовой поддержки
              субъектам малого и среднего предпринимательства
                 городского округа "Город Южно-Сахалинск"
__________________________________________________________________________,
        (наименование организации (индивидуального предпринимателя)
             (номер телефона, факса, адрес электронной почты)
В лице ___________________________________________________________________,
                            (Ф.И.О. руководителя)
просит предоставить в 20___ году финансовую поддержку в форме _____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                             (нужное указать)
в размере _________________________________________________________________
                                 (сумма прописью)
    Общие сведения об организации (индивидуальном предпринимателе):
    1. ИНН ________________________________________________________________
    2. Дата регистрации ___________________________________________________
    3. Юридический адрес __________________________________________________
    4. Телефон_____________________ факс __________________________________
    5. Фактический адрес осуществления деятельности _______________________
    6. Коды ОКВЭД _________________________________________________________
    Настоящей заявкой подтверждаем, что в отношении
___________________________________________________________________________
                        (наименование претендента)
по состоянию на "____" __________________ 20___ г. отсутствует просроченная
задолженность  по  выплате  заработной  платы,  не   проводится   процедура
ликвидации, банкротства, деятельность  не  приостановлена.  Организация  не
имеет задолженности перед налоговыми органами по налоговым платежам и  иным
обязательным платежам в бюджетную систему Российской Федерации,  основанную
на решении территориального органа федеральной налоговой службы или решении
суда, а  также  по  данным  бухгалтерской  отчетности  на  последнюю  перед
обращением отчетную дату.  Гарантируем  достоверность  представленной  нами
информации  и  подтверждаем  право  Конкурсной   комиссии   запрашивать   у
уполномоченных органов власти и упомянутых в  нашей  заявке  юридических  и
физических лиц информацию, уточняющую представленные нами сведения.
    Я даю согласие уполномоченному органу на обработку,  распространение  и
использование моих  персональных  данных,  а  также  иных  данных,  которые
необходимы для предоставления настоящей субсидии, в том числе на  получение
из соответствующих органов необходимых документов.
    К настоящей заявке прилагаются документы согласно описи - на _____ стр.
    1. ______________________________________________________ (кол-во стр.)
    2. ______________________________________________________ (кол-во стр.)
и т.д.
Руководитель организации: _____________/ _________________________/
                            (подпись)            (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер:        _____________/ _________________________/
                            (подпись)            (Ф.И.О.)
"___" ______________ 20__ г. М.П.