Приложение к Постановлению от 31.05.2012 г № 1064

                                       Начальнику отдела социальных выплат
                                       администрации города Южно-Сахалинска
                                       ____________________________________
                                       От _________________________________
                                       ____________________________________
                                       Тел. _______________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу оказать мне (моей семье) социальную поддержку в виде
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Проживаю с ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Доход семьи составляет ____________________ руб.
На каждого члена семьи приходится ____________________ руб.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
         (В заявлении необходимо указать, с чем связано обращение
             за дополнительными мерами социальной поддержкой)
    Средства прошу перечислить на лицевой счет N __________________________
в филиале N __________________________________________________ Сбербанка РФ
"___" ______________ 20___ г.   _______________    ________________________
                                   (подпись)         (расшифровка подписи)
регистрационный номер __________ от __________________