Приложение к Постановлению от 25.05.2012 г № 532 Форма

Форма запроса о предоставлении муниципальной услуги «Представление гражданину сведений об использовании (неиспользовании) им права на приватизацию (бесплатную передачу в собственность) жилого помещения»


                              Администрация Корсаковского городского округа
                              _____________________________________________
                              _____________________________________________
                                    фамилия, имя, отчество заявителя,
                                             домашний адрес,
                              _____________________________________________
                              _____________________________________________
                                   реквизиты, адрес электронной почты,
                                         телефон (при наличии)

                                  Запрос
                   о предоставлении муниципальной услуги
            "Представление гражданину сведений об использовании
          (неиспользовании) им права на приватизацию (бесплатную
                передачу в собственность) жилого помещения"
    Прошу    предоставить    справку    (информацию)    об    использовании
(неиспользовании)   права   на   приватизацию   (бесплатную   передачу    в
собственность) жилого помещения по адресу: г. Корсаков, ___________________
                                                      (указать улицу, номер
                                                         дома и квартиры)
на имя ___________________________________________________________________.
                         (указать Ф.И.О., дату рождения)
    Информацию прошу направить ____________________________________________
                                 (указывается способ получения информации:
                             на бумажном носителе либо в электронной форме)
    Я  в  соответствии  с  Федеральным  законом "О персональных данных" даю
согласие  на  обработку  моих персональных данных, содержащихся в настоящем
запросе  в пределах, необходимых для предоставления настоящей муниципальной
услуги  в соответствии с Федеральным законом "Об организации предоставления
государственных   и   муниципальных   услуг"  администрацией  Корсаковского
городского  округа  и  ее  структурными подразделениями. Настоящее согласие
действует  со  дня подписания настоящего запроса до дня отзыва в письменном
виде <*>.
                                               ____________________________
                                               личная подпись заявителя <*>
                                               "___" _____________ _____ г.
                                                   дата подачи запроса

--------------------------------
<*> В случае, если запрос подписывается и представляется заявителем, являющимся уполномоченным представителем лица, в отношении которого запрашивается информация, то в запросе дополнительно указываются: фамилия, имя, отчество и адрес представителя; номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя (включая получение представителем от субъекта персональных данных, т.е. лица, в отношении которого запрашивается информация, согласия на обработку его персональных данных в соответствии с указанным текстом (согласия).