Приложение к Постановлению от 25.05.2012 г № 532 Форма
Форма запроса о предоставлении муниципальной услуги «Представление гражданину сведений об использовании (неиспользовании) им права на приватизацию (бесплатную передачу в собственность) жилого помещения»
Администрация Корсаковского городского округа
_____________________________________________
_____________________________________________
фамилия, имя, отчество заявителя,
домашний адрес,
_____________________________________________
_____________________________________________
реквизиты, адрес электронной почты,
телефон (при наличии)
_____________________________________________
наименование документа,
удостоверяющего личность
серия ___________ N _________________________
_____________________________________________
наименование органа,
выдавшего документ
"___" _________________ ___________ г.
дата выдачи документа
Запрос
о предоставлении муниципальной услуги
"Представление гражданину сведений об использовании
(неиспользовании) им права на приватизацию (бесплатную
передачу в собственность) жилого помещения"
Прошу предоставить справку (информацию) об использовании
(неиспользовании) права на приватизацию (бесплатную передачу в
собственность) жилого помещения по адресу: г. Корсаков, (указать улицу,
номер дома и квартиры) на имя (указать Ф.И.О., дату рождения).
Информацию прошу направить ____________________________________________
(указывается способ получения информации:
на бумажном носителе либо в электронной форме)
Я в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" даю
согласие на обработку моих персональных данных, содержащихся в настоящем
запросе, в пределах, необходимых для предоставления настоящей муниципальной
услуги в соответствии с Федеральным законом "Об организации предоставления
государственных и муниципальных услуг" администрацией Корсаковского
городского округа и ее структурными подразделениями. Настоящее согласие
действует со дня подписания настоящего запроса до дня отзыва в письменном
виде <*>.
____________________________
личная подпись заявителя <*>
"___" ____________ ______ г.
дата подачи запроса--------------------------------
<*> В случае, если запрос подписывается и представляется заявителем, являющимся уполномоченным представителем лица, в отношении которого запрашивается информация, то в запросе дополнительно указываются: фамилия, имя, отчество и адрес представителя; номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя (включая получение представителем от субъекта персональных данных, т.е. лица, в отношении которого запрашивается информация, согласия на обработку его персональных данных в соответствии с указанным текстом (согласия).