Приложение к Постановлению от 22.05.2012 г № 451

                                     Главе Администрации
                                     муниципального образования
                                     городской округ "Поронайский"
                                     694240, Сахалинская область,
                                     г. Поронайск, ул. Октябрьская, 61а
                                     ______________________________________
                                                    (Ф.И.О.)
                                     ______________________________________
                                             (для юридических лиц -
                                           наименование организации,
                                     ______________________________________
                                               юридический адрес,
                                              контактные телефоны)
                                     ______________________________________
                                              (для физических лиц,
                                       индивидуальных предпринимателей -
                                     ______________________________________
                                           Ф.И.О., адрес по прописке,
                                              контактные телефоны)
                                     Адрес (почтовый, электронной почты),
                                     по которому должен быть направлен
                                     ответ: _______________________________

                                  Жалоба
                       (Изложение по сути обращения)
________________   __________________________________   ___________________
     (дата)                Ф.И.О., должность              подпись, печать