Приложение к Постановлению от 18.05.2012 г № 264

                                Заключение
                      органа опеки и попечительства,
                 выданное по месту жительства гражданина,
                о возможности гражданина быть усыновителем
    Ф.И.О. (полностью) ____________________________________________________
    Дата рождения: ________________________________________________________
    Ф.И.О. (полностью) ____________________________________________________
    Дата рождения: ________________________________________________________
    Адрес (место жительства, индекс) ______________________________________
___________________________________________________________________________
    Характеристика  семьи  (состав,   длительность   брака   (при   наличии
повторного брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт  общения
с  детьми,   взаимоотношения   между   членами   семьи,   наличие   близких
родственников    и    их    отношение    к    усыновлению     (удочерению),
характерологические особенности кандидатов в усыновители); при  усыновлении
(удочерении) ребенка одним из супругов  указать  наличие  согласия  второго
супруга на усыновление (удочерение).
___________________________________________________________________________
    Образование и профессиональная деятельность ___________________________
    Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие
заболеваний, препятствующих усыновлению (удочерению) ______________________
___________________________________________________________________________
    Материальное положение (имущество, размер заработной платы,  иные  виды
доходов, соотношение размера дохода с прожиточным минимумом,  установленным
в регионе) ________________________________________________________________
    Мотивы для приема ребенка на воспитание в семью _______________________
___________________________________________________________________________
    Пожелания граждан по кандидатуре  ребенка  (пол,  возраст,  особенности
характера, внешности, согласие  кандидатов  в  усыновители  на  усыновление
(удочерение) ребенка, имеющего отклонения в развитии) _____________________
___________________________________________________________________________
    Заключение о возможности/невозможности граждан ________________________
                                                     Ф.И.О. заявителя(ей)
быть кандидатом(ами) в усыновители: ______________________________________.
    _________________________   _______________   _________________________
      (руководитель органа         (подпись)         (фамилия, инициалы)
     опеки и попечительства)
    М.П.