Приложение к Постановлению от 18.05.2012 г № 264
На бланке органа опеки и попечительства
Дата составления акта
Акт
обследования условий жизни гражданина, выразившего желание
стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина
либо принять детей, оставшихся без попечения родителей,
в семью на воспитание в иных установленных
семейным законодательством Российской Федерации формах
Дата обследования "___" _____________ 20___ г.
Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, проводившего
обследование _____________________________________________________________.
Проводилось обследование условий жизни _______________________________;
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
дата рождения)
документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
(когда и кем выдан)
место жительства __________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
место пребывания __________________________________________________________
(адрес места фактического проживания
и проведения обследования)
Образование ___________________________________________________________
Профессиональная деятельность _________________________________________
(место работы с указанием адреса,
занимаемой должности, рабочего телефона)
Жилая площадь, на которой проживает __________________________________,
фамилия, имя, отчество (при наличии)
составляет ___________ кв. м, состоит из ____________ комнат, размер каждой
комнаты: ________ кв. м, ________ кв. м, ________ кв. м на __________ этаже
в __________ этажном доме.
Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном
состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество
окон и пр.) _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое
отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): _____________________________
___________________________________________________________________________
Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее,
удовлетворительное, неудовлетворительное) _________________________________
Наличие для ребенка отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр,
занятий ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и
проживают фактически):
| Фамилия,
имя, отчество
(при наличии) |
Год
рождения |
Место работы,
должность
или место учебы |
Родственное
отношение |
С какого
времени
проживает
на данной
жилой площади |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина _________________
___________________________________________________________________________
(характер взаимоотношений между членами семьи, особенности
общения с детьми, детей между собой и т.д.)
Личные качества гражданина (особенности характера, общая культура,
наличие опыта общения с детьми и т.д.) ____________________________________
___________________________________________________________________________
Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью ____________
___________________________________________________________________________
Дополнительные данные обследования ____________________________________
Условия жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или
попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся
без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных
семейным законодательством Российской Федерации формах ____________________
___________________________________________________________________________
(удовлетворительные/неудовлетворительные
с указанием конкретных обстоятельств)
Подпись лица, проводившего обследование _______________________________
_________________________ _______________ _________________________
(руководитель органа (подпись) (Ф.И.О.)
опеки и попечительства)
М.П.