Приложение к Постановлению от 18.05.2012 г № 264
Начальнику отдела
по социальным вопросам и КМНС
______________________________
от ___________________________
Ф.И.О. (полностью)
Заявление
гражданина, выразившего желание стать усыновителем
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Гражданство _______________ Документ, удостоверяющий личность: ____________
___________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
место жительства __________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
место пребывания __________________________________________________________
(адрес места фактического проживания)
прошу выдать мне заключение о возможности быть усыновителем.
Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и
характер работы позволяют мне осуществлять родительские обязанности.
Дополнительно могу сообщить о себе следующее: _________________________
___________________________________________________________________________
(указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков
в воспитании детей, в том числе информация о наличии документов
об образовании, о профессиональной деятельности)
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.
___________________________________
(подпись, дата)