Приложение к Постановлению от 18.05.2012 г № 264

Медицинское заключение
по результатам освидетельствования гражданина (гражданки),
желающего(щей) усыновить, принять опеку (попечительство)
над ребенком или стать приемным родителем
Ф.И.О._____________________________________________________________
Дата рождения ______________________________________________________
Адрес ______________________________________________________________

Специалист	Заключение	Дата	Подпись врача
Терапевт	Выявлено Не выявлено
Инфекционист	Выявлено Не выявлено
Дерматолог	Выявлено Не выявлено
Фтизиатр	Выявлено Не выявлено
Невропатолог	Выявлено Не выявлено
Онколог	Выявлено Не выявлено
Психиатр	Выявлено Не выявлено
Нарколог	Выявлено Не выявлено

Примечание: В графе "выявлено" или "не выявлено" нужное слово подчеркивается, что означает наличие или отсутствие заболеваний, указанных в перечне заболеваний, утвержденном постановлением Правительства РФ от 1 мая 1996 г. N 542.