Приложение к Постановлению от 17.05.2012 г № 228

                                 СВЕДЕНИЯ
          о проведении аудиологического скрининга новорожденному
          в родовспомогательном учреждении, отделении выхаживания
        недоношенных, патологии новорожденных, детской поликлинике
Наименование учреждения: __________________________________________________
Адрес учреждения: _________________________________________________________
Пациент (мать ребенка):
Фамилия: ____________________ Имя: ____________ Отчество: _________________
Дата рождения: ________________________ Пол ребенка: ______________________
Адрес:
Наименование субъекта: ____________________________________________________
Населенный пункт: _________________________________________________________
Улица: ______________________________ Дом ______________ Квартира _________
Дата обследования: ________________________________________________________
Результат обследования ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
               (отоакустическая эмиссия не зарегистрирована,
                 отоакустическая эмиссия зарегистрирована)
Обследование проводил:
Фамилия _______________________________________ Имя _______________________
Отчество _________________________ Должность ______________________________
Обследование не прошел (указать причины) __________________________________
___________________________________________________________________________
Факторы риска по тугоухости (нужное подчеркнуть):
Отсутствие
Отягощенная наследственность
Наследственная синдромальная патология
Инфекционные и вирусные заболевания матери во время беременности
Токсикозы беременности
Тяжелая анте- и интранатальная гипоксия плода
Асфиксия новорожденного
Глубокая степень недоношенности
Переношенность
Очень низкая и экстремально низкая масса тела при рождении
Врожденная патология челюстно-лицевого скелета
Внутричерепная родовая травма
Тяжелое гипоксически-ишемическое поражение ЦНС
Тяжелое гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС
Гемолитическая болезнь новорожденного
Стойкая и/или выраженная гипербилирубинемия
Использование для лечения новорожденного ребенка лекарственных препаратов с
потенциальным ототоксическим эффектом