Приложение к Постановлению от 17.05.2012 г № 501 Форма
Форма запроса о предоставлении муниципальной услуги «Предоставление информации об организации отдыха детей в каникулярное время»
Администрация Корсаковского городского округа
_____________________________________________
от __________________________________________
фамилия, имя, отчество заявителя
_____________________________________________
_____________________________________________
домашний адрес
_____________________________________________
или реквизит адреса электронной почты,
телефон (при наличии)
Запрос
о предоставлении муниципальной услуги
"Предоставление информации об организации отдыха детей
в каникулярное время"
Прошу предоставить следующую информацию _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
указывается запрашиваемая информация
Информацию прошу направить ________________________________________________
(указывается способ получения информации:
на бумажном носителе либо в электронной форме)
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных,
содержащихся в настоящем запросе, в соответствии с Федеральным законом от
27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и
муниципальных услуг" администрацией Корсаковского городского округа,
находящейся по адресу: 694020, г. Корсаков, ул. Советская, 41, и отделом
образования департамента социального развития администрации Корсаковского
городского округа, находящимся по адресу: 694020, г. Корсаков, ул.
Советская, 39. Настоящее согласие действует со дня подписания настоящего
запроса до дня отзыва в письменном виде.
________________________________
личная подпись заявителя <*>
"____" _____________ ________ г.
дата подачи запроса