Приложение к Постановлению от 14.05.2012 г № 476 Форма
Форма запроса о предоставлении муниципальной услуги «Предоставление информации об очередности предоставления жилых помещений на условиях социального найма»
Мэру Корсаковского городского округа
____________________________________
от _________________________________
фамилия, имя, отчество заявителя,
домашний адрес
____________________________________
реквизиты, адрес электронной почты,
телефон (при наличии)
____________________________________
наименование документа,
удостоверяющего личность
серия __________ N _________________
____________________________________
наименование органа,
выдавшего документ
"___" ___________________ _______ г.
дата выдачи документа
Запрос
о предоставлении муниципальной услуги
"Предоставление информации об очередности предоставления
жилых помещений на условиях социального найма"
Прошу предоставить информацию о том, что я состою на учете граждан в
качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам
социального найма, с указанием номера очереди.
Информацию прошу направить ____________________________________________
(указывается способ получения информации:
на бумажном носителе либо в электронной форме)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
В соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" я даю
согласие на обработку моих персональных данных, содержащихся в настоящем
запросе и в Книге учета граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях,
предоставляемых по договорам социального найма, в пределах, необходимых для
предоставления настоящей муниципальной услуги в соответствии с Федеральным
законом "Об организации предоставления государственных и муниципальных
услуг" администрацией Корсаковского городского округа и ее структурными
подразделениями, находящимися по адресу: 694020, г. Корсаков, ул.
Советская, 41. Настоящее согласие действует со дня подписания настоящего
запроса до дня отзыва в письменном виде <*>.
________________________________
личная подпись заявителя <*>
"___" _____________ _________ г.
дата подачи запроса--------------------------------
<*> В случае если запрос подписывается и представляется заявителем, являющимся уполномоченным представителем лица, в отношении которого запрашивается информация, то в запросе дополнительно указываются: фамилия, имя, отчество и адрес представителя; номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя (включая получение представителем от субъекта персональных данных, т.е. лица, в отношении которого запрашивается информация, согласия на обработку его персональных данных в соответствии с указанным текстом согласия).