Приложение к Постановлению от 05.05.2012 г № 216 Положение

"____" __________ 20__ года                ________________________________
                                            (место проведения мероприятия)

                                    АКТ
    Мною, ____________________________________, осуществляющим ветеринарное
           (Ф.И.О. ветеринарного специалиста)
обслуживание _________________________________, в присутствии представителя
                   (указать мероприятие)
организатора мероприятия __________________________________________________
                                     (фамилия, имя, отчество)
составлен акт об отстранении _____________________________________________,
                                  (животное(ые), кол-во голов, кличка,
                                 возраст и др. идентификационные данные)
принадлежащего(их) _______________________________________________________,
                          (информация о владельце животного(ых))
от участия в мероприятии на основании нижеследующего:
___________________________________________________________________________
                             (указать причины)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Акт составлен в 3-х экземплярах.
Подписи:
Ветеринарный специалист    ________________    ____________________________
                              (подпись)                 (Ф.И.О.)
Представитель организатора
мероприятия                _______________     ____________________________
                              (подпись)                 (Ф.И.О.)
Владелец животного(ых)     _______________     ____________________________
                              (подпись)                 (Ф.И.О.)
С актом проверки ознакомлен, копию акта со всеми приложениями получил:
___________________________________________________________________________
                   (подпись, Ф.И.О. владельца животного)
                                           "____" ________________ 20___ г.