Приложение к Постановлению от 03.05.2012 г № 157

                                            Мэру муниципального образования
                                            "Городской округ Ногликский"
                                            _______________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ (Образец)
    Прошу предоставить земельный участок в аренду для _____________________
___________________________________________________________________________
                      (назначение земельного участка)
сроком на _____________________, ориентировочной площадью __________ кв. м.
              (срок аренды)
    Предполагаемое местоположение земельного участка ______________________
___________________________________________________________________________
    К заявлению прилагаются: ______________________________________________
                                      (указать перечень документов
___________________________________________________________________________
           в соответствии с п. 2.6 Административного регламента)
    СОГЛАСИЕ
на обработку персональных  данных  в  соответствии  с  п.  3  ч.  1  ст.  3
Федерального закона "О персональных данных" от 27.07.2006 152-ФЗ,
    ФИО __________________________________________________________________,
    Адрес субъекта персональных данных ____________________________________
    Паспорт ____________________ выдан ____________________________________
               (номер, серия)                 (дата, выдавший орган)
    Администрации МО "Городской округ Ногликский", КУМИ МО "Городской округ
Ногликский"
    Даю согласие __________________________________________________________
                                 (наименование организации)
    Юридический адрес: п. Ноглики, ул. Советская, 15
на обработку моих персональных данных  в  целях  предоставления  земельного
участка, использовать все перечисленные данные  для  оформления  земельного
участка.
    На автоматическую,  а также  без  использования  средств  автоматизации
обработку  моих  персональных  данных,  а  именно:   совершение   действий,
содержащихся  в  данном  заявлении,  в  целях   обеспечения   гражданского,
земельного и т.д. законодательства.
    Настоящее согласие действует со дня его  подписания  до  дня  отзыва  в
письменной форме. Настоящее согласие может быть отозвано мной  в письменной
форме  путем  направления  письменного  сообщения  об  указанном  отзыве  в
произвольной форме, если иное не установлено  законодательством  Российской
Федерации.
    Настоящее согласие на обработку и  использование  персональных  данных,
предусмотренное статьей 9 Федерального закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О
персональных данных", распространяется только  на заявителей  -  физических
лиц.
    "___" _____________ 20___ г.
    ___________________   _______________________________
         (подпись)              (фамилия, инициалы)