Приложение к Постановлению от 06.04.2012 г № 580

                                  ЗАЯВКА
                 на участие в ежегодном городском конкурсе
                "Лучшее малое предприятие (предприниматель)
                          города Южно-Сахалинска"
__________________________________________________________________________,
                       (полное наименование субъекта
        малого и среднего предпринимательства - участника конкурса)
в лице (для юридических лиц) _____________________________________________,
                                   (должность и Ф.И.О. руководителя)
изучив Положение о ежегодном городском конкурсе "Лучшее  малое  предприятие
(предприниматель) города Южно-Сахалинска", подтверждает  свое  согласие  на
участие в Конкурсе в номинации ____________________________________________
                                     (указать наименование номинации
                                    в соответствии с п. 1.8 Положения)
и сообщает следующую информацию:

                  I. Общие сведения об участнике конкурса
ИНН N _______________________________ от "____" _____________ _________ г.,
ОГРН (ОГРНИП) N _____________________ от "____" _____________ __________ г.
Адрес  регистрации  субъекта  малого  и  среднего   предпринимательства   в
соответствии с единым государственным Реестром: ___________________________
___________________________________________________________________________
Адрес фактического осуществления деятельности: ____________________________
___________________________________________________________________________
Телефон ___________ факс _________ Адрес электронной почты ________________
Код  и  наименование   основного   вида   экономической   деятельности   (в
соответствии с ОКВЭД):
___________________________________________________________________________
    Настоящей    Заявкой    подтверждаем    согласие/несогласие     (нужное
подчеркнуть) на публикацию  в  средствах  массовой  информации  сведений  о
субъекте  малого  и  среднего  предпринимательства  -  участнике   конкурса
"Лучшее малое  предприятие  (предприниматель)"  с  указанием   наименования
субъекта малого и среднего предпринимательства, фамилии, имени  и  отчества
руководителя, а также  номинации,  в  которой  субъект  малого  и  среднего
предпринимательства является победителем.

       II. Экономические показатели деятельности участника конкурса

N п/п	Наименование показателя	Показатели за 2 отчетных периода		Темп роста показателя, %
		за ____ год (квартал)	за ____ год (квартал)
1	2	3	4	5
1.	Объем выручки от реализации товаров, работ, услуг (без учета налога на добавленную стоимость) (тыс. руб.)
2.	Среднесписочная численность работников (чел.)
3.	Среднемесячная заработная плата в расчете на одного работника (руб.)

    --------------------------------
    Примечание:
    Под отчетными периодами понимаются:
    - два последних отчетных года - для участников Конкурса, осуществляющих
деятельность более двух лет;
    - два  последних  отчетных  квартала   -   для   участников   Конкурса,
осуществляющих деятельность от одного года до двух лет.
    Настоящей Заявкой подтверждаем, что в отношении _______________________
___________________________________________________________________________
                          (наименование претендента)
по состоянию на "____" _________________ 20___ г. отсутствует  просроченная
задолженность  по  выплате  заработной  платы,  не   проводится   процедура
ликвидации, банкротства, деятельность  не  приостановлена.  Организация  не
имеет задолженности перед налоговыми органами по налоговым платежам и  иным
обязательным платежам в бюджетную систему Российской Федерации,  основанную
на решении территориального органа федеральной налоговой службы или решении
суда, а  также  по  данным  бухгалтерской  отчетности  на  последнюю  перед
обращением   отчетную   дату.   Гарантируем    достоверность    информации,
представленной в настоящей Заявке,  и  подтверждаем  право  Уполномоченного
органа запрашивать у уполномоченных органов власти и упомянутых в настоящей
Заявке  юридических  и  физических  лиц  информацию,  уточняющую  сведения,
представленные в настоящей Заявке.
    К настоящей заявке прилагаются документы:

1.	Копия свидетельства о государственной регистрации юридического лица (индивидуального предпринимателя), заверенная заявителем	на ___ л., в ___ экз.
2.	Справка об исполнении налогоплательщиком обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней и налоговых санкций, выданная не ранее чем за месяц до дня подачи заявки	на ___ л., в ___ экз.
3.	Копии документов, подтверждающих наличие положительного опыта участия в реализации социальных проектов (при наличии)	на ___ л., в ___ экз.

Руководитель организации: _______________/_________________________/
                             (подпись)             (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер:        _______________/_________________________/
                             (подпись)             (Ф.И.О.)
М.П.
"___" ______________ 20___ г.