Приложение к Постановлению от 02.04.2012 г № 196-ПА Анкета
"Анкета получателя поддержки"
I. Общая информация о субъекте малого или среднего
предпринимательства - получателе поддержки
_________________________________________ _____________________________
(полное наименование субъекта малого или (дата оказания поддержки)
среднего предпринимательства)
_________________________________________ _____________________________
(ИНН получателя поддержки) (отчетный год)
_________________________________________ _____________________________
(система налогообложения получателя (сумма оказанной поддержки,
поддержки) тыс. руб.)
_________________________________________ _____________________________
(субъект Российской Федерации, в котором (основной вид деятельности
оказана поддержка) по ОКВЭД)
II. Вид оказываемой поддержки:
| N | | Мероприятия, реализуемые в рамках программ (указывается объем оказанной поддержки, тыс. руб.) |
| 1 | Субсидии на возмещение части затрат субъектам малого и среднего предпринимательства из числа молодежи, открывшим собственное дело | | | | |
| | Объем оказанной поддержки, тыс. руб. | | | |
| | Выплата безработным, открывшим собственное дело (58.8 тыс. руб.) | | | |
III. Основные финансово-экономические показатели
субъекта малого и среднего предпринимателя получателя поддержки:
| N | Наименование показателя | Ед. измер. | на 1 января _____ года (Год, предшествующий оказанию поддержки) | на 1 января _____ года (Год оказания поддержки) | на 1 января _____ года (Первый год после оказания поддержки) | на 1 января _____ года (Второй год после оказания поддержки) |
| 1 | Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС | тыс. руб. | | | | |
| 2 | Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами) | тыс. руб. | | | | |
| 3 | География поставок (кол-во субъектов РФ в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг) | ед. | | | | |
| 4 | Номенклатура производимой продукции (работ, услуг) | ед. | | | | |
| 5 | Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей) | чел. | | | | |
| 6 | Среднемесячная начисленная заработная плата работников | тыс. руб. | | | | |
| 7 | Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов) | тыс. руб. | | | | |
| 8 | Инвестиции в основной капитал, всего: | тыс. руб. | | | | |
| 9 | привлеченные заемные (кредитные) средства | тыс. руб. | | | | |
| 9.1 | из них: привлечено в рамках программ государственной поддержки | тыс. руб. | | | | |
Руководитель организации
(Должность) /_____________/_______________________
Индивидуальный предприниматель (Подпись) (Расшифровка подписи)
М.П.