Приложение к Постановлению от 11.03.2012 г № 84

                                        Мэру муниципального образования
                                        "Городской округ Ногликский"
                                        В.А.Середе
                                        от ________________________________
                                        Адрес: ____________________________
                                        ___________________________________
                                        Тел. ______________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
___________________________________________________________________________
         (наименование юридического лица, Ф.И.О. физического лица)
в связи ___________________________________________________________________
                (обоснование отказа от права на земельный участок)
отказываюсь от права ______________________________________________________
                                (вид права на земельный участок)
на земельный участок, предоставленный/принадлежащий на основании __________
___________________________________________________________________________
                (реквизиты правоустанавливающих документов)
    Данные  о  земельном  участке   (местоположение,   площадь   (кв.   м),
кадастровый номер (квартал).
    Копии документов:
    Дата ____________________              Подпись ____________________