Приложение к Постановлению от 16.01.2012 г № 6

                                                                       Мэру
                                            Корсаковского городского округа
                               ____________________________________________
                                                        (фамилия, инициалы)
                               от _________________________________________
                               ____________________________________________
                                                   (фамилия, имя, отчество)
                               ____________________________________________
                                         (наименование должности заявителя)
                               ____________________________________________
                               Домашний адрес _____________________________
                               ____________________________________________
                               телефон ____________________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    В соответствии с решением Собрания Корсаковского городского  округа  от
12.05.2011 N  32  "Об  утверждении  Положения  о   пенсионном   обеспечении
муниципальных  служащих  и  лиц,  замещавших  муниципальные   должности   в
муниципальном  образовании  "Корсаковский  городской   округ"   Сахалинской
области" прошу назначить мне
___________________________________________________________________________
          (указать пенсию за выслугу лет или ежемесячную доплату
                         к государственной пенсии)
    Трудовую пенсию по старости (инвалидности) либо пенсию за выслугу  лет,
назначенную в соответствии с Законом РФ от 12.02.1993 N 4468-1,  получаю  в
___________________________________________________________________________
       (наименование органа пенсионного обеспечения, производящего
                          выплату пенсии, адрес)
    При наступлении обстоятельств, влияющих на  размер  и  порядок  выплаты
пенсии за выслугу  лет  (ежемесячной  доплаты  к  государственной  пенсии),
обязуюсь  сообщить  об  этом  в  10-дневный   срок   в   финансовый   отдел
(бухгалтерию) администрации  Корсаковского  городского  округа  и  комиссию
администрации Корсаковского  городского  округа  по  назначению  пенсии  за
выслугу лет, ежемесячной доплаты к государственной пенсии лицам, замещавшим
муниципальные должности, и лицам, замещавшим должности муниципальной службы
в Корсаковском городском округе.
"___" ___________ 20___ г.           __________________ (подпись заявителя)