Приложение к Постановлению от 27.12.2011 г № 790 Административный регламент

                                                        Главе администрации
                                                 муниципального образования
                                                 городской округ "Охинский"
                                           от _____________________________
                                                       Фамилия
                                           ________________________________
                                                         Имя
                                           ________________________________
                                                       Отчество
                                           ________________________________
                                           Дата рождения: _________________
                                           Паспорт: ________  _____________
                                                     серия        номер
                                           ________________________________
                                                 Дата и место выдачи
                                           Место регистрации ______________
                                           ________________________________
                                              Фактическое место проживания:
                                           ________________________________
                                               ИНН (ОГРН, КПП для юр. лиц):
                                           Контактный телефон: ____________
                                 Заявление
Прошу согласовать размещение рекламной конструкции:
Информация о рекламной конструкции:
Вид рекламной конструкции: ________________________________________________
Адрес рекламного места: ___________________________________________________
Улица: ____________________ N (дома, опоры) _______________________________
Технологические характеристики:
Подсвет (внутренний, внешний): ____________________________________________
Технологические сложности конструкции: ____________________________________
Количество сторон: ________________________________________________________
Площадь стороны: ______________________ Общая площадь: ____________________
Приложения:
___________________                     ___________________________________
       дата                                подпись, расшифровка подписи