Приложение к Приказу от 26.12.2011 г № 44-ПР

                               В министерство сельского хозяйства, торговли
                               и продовольствия Сахалинской области

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                         о переоформлении лицензии
                на розничную продажу алкогольной продукции
___________________________________________________________________________
                 (полное и (или) сокращенное наименование,
                 организационно-правовая форма заявителя)
___________________________________________________________________________
                       (место нахождения заявителя)
Наименование банка ________________________________________________________
N расчетного счета в банке ________________________________________________
    Просит переоформить лицензию на розничную продажу алкогольной продукции
от "___" ______________ 20__ г., серия ___________ номер _________________,
регистрационный номер _______________, в связи с __________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Приложения: (перечень прилагаемых к заявлению документов).
    Почтовый адрес: _______________________________________________________
    Телефон/факс: _________________________________________________________
    Адрес электронной почты: ______________________________________________
    Способ направления документов  в  ходе  предоставления  государственной
услуги (лично, почтовым отправлением, в электронной форме) _______________.
____________________________                  _____________________________
  (наименование должности)       (подпись)               Ф.И.О.
          М.П.
    Документы  принял  на ______ листах  и   зарегистрировал   в    журнале
регистрации заявлений под номером __________ от "___" _____________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
               (должность специалиста, принявшего документы)
_________________________/ ________________________________________________
        (подпись)                              Ф.И.О.