Приложение к Приказу от 26.12.2011 г № 44-ПР

                               В министерство сельского хозяйства, торговли
                               и продовольствия Сахалинской области

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                    о продлении срока действия лицензии
                на розничную продажу алкогольной продукции
___________________________________________________________________________
                 (полное и (или) сокращенное наименование,
                 организационно-правовая форма заявителя)
___________________________________________________________________________
                       (место нахождения заявителя)
Наименование банка ________________________________________________________
N расчетного счета в банке ________________________________________________
    Просит продлить лицензию на розничную продажу алкогольной продукции  от
"___" ____________ 20__ г., серия __________ номер _______________________,
регистрационный номер _____________________, на срок ______________________
    Приложения: (перечень прилагаемых к заявлению документов).
    Почтовый адрес: _______________________________________________________
    Телефон/факс: _________________________________________________________
    Адрес электронной почты: ______________________________________________
    Способ направления документов  в  ходе  предоставления  государственной
услуги (лично, почтовым отправлением, в электронной форме).
____________________________                  _____________________________
  (наименование должности)      (подпись)               Ф.И.О.
           М.П.
    Документы  принял  на ______ листах   и   зарегистрировал   в   журнале
регистрации заявлений под номером _________ от "___" ______________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
               (должность специалиста, принявшего документы)
_________________________/ ________________________________________________
       (подпись)                                Ф.И.О.