Приложение к Постановлению от 22.12.2011 г № 1454-П
В орган опеки и попечительства
от супругов _______________________________
(фамилия, имя, отчество обоих супругов)
___________________________________________
___________________________________________
проживающих по адресу: ____________________
___________________________________________
Заявление граждан, выразивших желание усыновить несовершеннолетнего, оставшегося без
попечения родителей
Мы,_________________________________________________________________
___________________________________________________________________,
просим выдать заключение о возможности быть усыновителями и
поставить нас на учет в качестве кандидатов в усыновители.
Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и
характер работы позволяют нам усыновить ребенка. В родительских
правах по суду не ограничены и не лишались.
Супруга ____________________________________________________________
(ФИО полностью)
Работает ___________________________________________________________
(Место работы; характер работы: постоянная/временная,
производство/офис/другое; режим работы: командировки/удаленность
от дома; пенсия: вид пенсионного обеспечения, имеющиеся льготы;
если не работает, то указывается причина: временно/в связи с
/домохозяйка, а также источник существования)
____________________________________________________________________
Супруг______________________________________________________________
(ФИО полностью)
Работает ___________________________________________________________
(Место работы; характер работы: постоянная/временная,
производство/офис/другое; режим работы: командировки/удаленность
от дома; пенсия: вид пенсионного обеспечения, имеющиеся льготы;
если не работает, то указывается причина: временно/в связи с
/домохозяйка, а также источник существования)
____________________________________________________________________
Проживаем по адресу: _______________________________________________
____________________________________________________________________
Жилое помещение ____________________________________________________
(Характер жилья: временное/постоянное,
отдельное/общежитие/коммунальное/частный дом;
принадлежность жилья: частная собственность/
муниципальное/ведомственное/приватизированное)
___________________________________________________________ Жилищные
условия:____________________________________________________________
(Общая/жилая площадь, количество комнат, состояние жилья)
Совместно с нами проживают _________________________________________
(Указываются все фактически проживающие заявителем лица
и степень их родства, наличие среди них: несовершеннолетних/
иждивенцев/пенсионеров/инвалидов/ недееспособных/
ограниченных или лишенных родительских прав)
Дополнительно можем сообщить о себе_________________________________
___________________________________________________________________.
Дата: Подписи заявителей: