Приложение к Постановлению от 22.12.2011 г № 1454-П

                                      В орган опеки и попечительства
                                      от ___________________________
                                          (фамилия, имя, отчество)
                                      ______________________________

Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять 
детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных 
семейным законодательством Российской Федерации формах

Я, _________________________________________________________________
____________________________________________________________________
                     (фамилия, имя, отчество)
Гражданство _________ Документ, удостоверяющий личность: ___________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
                        (когда и кем выдан)
место жительства ___________________________________________________
               (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
место пребывания ___________________________________________________
____________________________________________________________________
             (адрес места фактического проживания)
- прошу   выдать   мне   заключение  о   возможности быть   опекуном
(попечителем)
- прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем
- прошу передать мне под опеку (попечительство) ____________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка (детей), число, месяц, год рождения)
- прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка (детей), число, месяц, год рождения)
Материальные   возможности,  жилищные  условия, состояние здоровья и
характер   работы   позволяют   мне  взять ребенка (детей) под опеку
(попечительство)   либо   принять   в   семью   на воспитание в иных
установленных   семейным   законодательством   Российской  Федерации
формах.
Дополнительно могу сообщить о себе следующее:
____________________________________________________________________
                     (указывается наличие
____________________________________________________________________
                  у гражданина необходимых знаний
               и навыков в воспитании детей,в том числе
____________________________________________________________________
информация о наличии документов об образовании, о профессиональной
____________________________________________________________________
деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны
____________________________________________________________________
                       или попечители и т.д.)
____________________________________________________________________
Я, ________________________________________________________________,
                (фамилия, имя, отчество (при наличии)
даю согласие на обработку и использование моих персональных  данных,
содержащихся в  настоящем  заявлении   и   в   представленных   мною
документах.
    __________________                     _____________________
         (подпись)                                (дата)