Приложение к Постановлению от 20.12.2011 г № 746

                             Кому: ________________________________________
                                        (Ф.И.О. должностного лица,
                             ______________________________________________
                                    на имя которого подается заявление)
                             от кого: _____________________________________
                                      для юридического лица - наименование,
                             ______________________________________________
                              почтовый адрес, Ф.И.О. руководителя, телефон
                             ______________________________________________
                             для физического лица - Ф.И.О., почтовый адрес,
                             ______________________________________________
                                                телефон
                                 Заявление
Прошу принять жилое, нежилое помещение, расположенное по адресу: __________
          _____________________
          (ненужное зачеркнуть)
___________________________________________________________________________
после проведения работ по перепланировке и (или) переустройству согласно __
                          _____________________________________
                                (ненужное зачеркнуть)
___________________________________________________________________________
       (реквизиты документа, дающего право выполнять перепланировку
__________________________________________________________________________,
           и (или) переустройство нежилого или жилого помещения)
выданного  администрацией  муниципального   образования   городской   округ
"Охинский".
    Работы производились (наименование организации, выполнившей работы): __
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Срок производства работ: начало: _____________ окончание: _____________
К заявлению прилагается:
___________________      ___________________        _______________________
      (дата)                 (подпись)               (расшифровка подписи)