Приложение к Постановлению от 14.12.2011 г № 1120
Главе администрации
городского округа "Поронайский"
____________________________________________
от гражданина(ки) _________________________,
(фамилия, имя и отчество)
Дата рождения _____________________________,
паспорт ___________________________________,
(серия и номер паспорта,
___________________________________________,
кем и когда выдан паспорт)
проживающего(ей) по адресу _________________
____________________________________________
(адрес регистрации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о присвоении (изменении, аннулировании) почтового адреса
объекту недвижимости
Прошу присвоить (изменить, аннулировать) постоянный адрес объекту
(нужное подчеркнуть)
недвижимости ______________________________________________________________
(наименование объекта недвижимости)
Кадастровый номер земельного участка ______________________________________
Местоположение земельного участка _________________________________________
Правоустанавливающие документы на земельный участок:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
Правоустанавливающие документ(ы) на объект(ы) недвижимости, расположенный
на земельном участке (при наличии):
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
Даю согласие на обработку персональных данных в соответствии с
п. 3 ч. 1 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных
данных"
Ф.И.О. ________________________________________________________________
Адрес субъекта персональных данных ____________________________________
___________________________________________________________________________
Паспорт __________________ выдан ______________________________________
(серия, номер) (дата, выдавший орган)
Администрации городского округа "Поронайский"
Даю согласие __________________________________________________________
(наименование организации)
Юридический адрес: г. Поронайск, ул. Октябрьская, 61а
На обработку моих персональных данных в целях оказания муниципальной
услуги "Присвоение адресов объектам недвижимости на территории городского
округа "Поронайский", включая автоматическую, а также без использования
средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно:
совершение действий, содержащихся в данном заявлении, в целях обеспечения
действующего законодательства.
Я даю согласие на хранение, обработку и передачу следующих данных:
1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения.
2. Адрес регистрации, телефоны.
3. Документы, удостоверяющие личность.
Данное согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в
письменной форме.
Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме путем
направления письменного сообщения в администрацию городского округа
"Поронайский" об указанном отзыве в произвольной форме, если иное не
установлено законодательством Российской Федерации.
Дата: ___________ Подпись, печать (для юридического лица) _____________
Подпись законного представителя (доверенного лица)
_____________________________ _________________
(ФИО)
дата "___" _____________ 20___ г.