Приложение к Постановлению от 30.11.2011 г № 2293 Положение

Департамент экономического развития
администрации города Южно-Сахалинска
____________________________________
     (регистрационный номер)
___________________________________________________________________________
      Служебная информация заполняется сотрудником Держателя Реестра
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
              о внесении в Реестр субъектов малого и среднего
       предпринимательства городского округа "Город Южно-Сахалинск"
___________________________________________________________________________
    (полное наименование юридического лица, Ф.И.О. руководителя, Ф.И.О.
      индивидуального предпринимателя, адрес регистрации организации
             (индивидуального предпринимателя) в соответствии
                    с единым государственным Реестром)
контактные телефоны
___________________________________________________________________________
адрес электронной почты
___________________________________________________________________________
код и наименование основного вида экономической деятельности (ОКВЭД) ______
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
место осуществления деятельности
1)
___________________________________________________________________________
                       (если более одного - указать)
2)
___________________________________________________________________________
3)
___________________________________________________________________________
4)
___________________________________________________________________________
5)
___________________________________________________________________________
ОГРН (ОГРНИП)
___________________________________________________________________________
                             (N, дата выдачи)
ИНН _______________________________________________________________________
                             (N, дата выдачи)
        Основные сведения о деятельности организации: за 20___ год.
    (данные за последний отчетный год, предшествующий дате заполнения)
выручка без НДС _______________________________________________ (тыс. руб.)
налоги, сборы, неналоговые платежи, отчисления в фонды ________ (тыс. руб.)
средняя численность работающих _____________________________________ (чел.)
фонд оплаты труда _____________________________________________ (тыс. руб.)
среднемесячная заработная плата _______________________________ (тыс. руб.)
                                   Прошу
     Внести сведения в Реестр и выдать выписку установленного образца
    Подтверждаю, что вся информация,  содержащаяся  в  заявлении,  является
подлинной и может быть использована  в  целях,  определенных  Положением  о
Реестре.
Заявитель:
_______________________________ М.П. ________________   ___________________
   (Ф.И.О. руководителя, ИП)            (Подпись)             (Дата)
_______________________________      ________________   ___________________
     (Ф.И.О. бухгалтера)                (Подпись)             (Дата)