Приложение к Решению от 27.10.2011 г № 34/4-622 Положение

                              НАГРАДНОЙ ЛИСТ
              для представления к присвоению Почетного звания
           муниципального образования "Холмский городской округ"
              "Почетный гражданин муниципального образования
                        "Холмский городской округ"

1. Фамилия ________________________________________________________________
Имя, Отчество _____________________________________________________________
2. Должность, место работы ________________________________________________
                           (точное, полное наименование предприятия,
___________________________________________________________________________
                          учреждения, организации)
___________________________________________________________________________
3. Пол __________________________ 4. Дата рождения ________________________
                                                     (число, месяц, год)
5. Место рождения _________________________________________________________
                  (республика, край, область, округ, город, район,
___________________________________________________________________________
                          поселок, село, деревня)
6. Образование ____________________________________________________________
                      (специальность по образованию,
___________________________________________________________________________
              наименование учебного заведения, год окончания)
7. Ученая степень, ученое звание __________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений ______
___________________________________________________________________________
9. Домашний адрес _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Общий стаж работы _______________ Стаж работы в отрасли _______________
Стаж работы в данном коллективе ___________________________________________
11. Трудовая деятельность (включая учебу в  высших  и  средних  специальных
учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год	Должность с указанием предприятия, учреждения, организации	Местонахождение предприятия, учреждения, организации
поступления	ухода

Сведения в пп. 1 - 11 соответствуют данным трудовой книжки
М.П. ____________________________________________(________________________)
                  (должность, подпись, фамилия, инициалы)
12. Характеристика  с  указанием  конкретных   заслуг   представляемого   к
награждению
Кандидатура _______________________________________________________________
Рекомендована собранием коллектива или его советом ________________________
                                                      (наименование
___________________________________________________________________________
   учреждения, организации, предприятия, органа местного самоуправления,
___________________________________________________________________________
                       дата обсуждения, N протокола)
Руководитель предприятия,                         Председатель собрания
учреждения, организации,                          коллектива или его совета
органа местного самоуправления
______________________________                    _________________________
          (подпись)                                       (подпись)
______________________________                    _________________________
     (фамилия, инициалы)                             (фамилия, инициалы)
"___" ______________ 20__ года
М.П.