Приложение к Постановлению от 30.09.2011 г № 867

                              В управление по делам и оргработе аппарата
                              администрации городского округа "Поронайский"
                              (архив)
                              проживающего ________________________________
                              _____________________________________________
                              тел. ________________________________________

                             Анкета-заявление
Прошу выдать справку
___________________________________________________________________________
                 (1. о заработной плате, 2. стаже работы,
      3. отпуске по уходу за ребенком, 4. о МКС, 5. копию документа)
для _______________________________________________________________________
                       (оформления пенсии, перерасчета пенсии,
                          в связи с утерей трудовой книжки)
О себе сообщаю следующее:

Фамилия, имя, отчество, дата рождения заявителя (для женщин указать все изменения фамилии)	__________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________
Название организации, предприятия, на котором Вы работали	1. _______________________________________________ __________________________________________________ 2. _______________________________________________ __________________________________________________ 3. _______________________________________________ __________________________________________________ 4. _______________________________________________ __________________________________________________
Годы работы на предприятии (год поступления и увольнения)	1. _______________________________________________ __________________________________________________ 2. _______________________________________________ __________________________________________________ 3. _______________________________________________ __________________________________________________ 4. _______________________________________________
В каком цехе, отделе Вы работали, в какой должности	1. _______________________________________________ 2. _______________________________________________ 3. _______________________________________________ 4. _______________________________________________ __________________________________________________

______________                                           __________________
    (дата)                                                    (подпись)
На какое число назначено ______________________