Приложение к Решению от 29.09.2011 г № 4.23-9
______________________________ "___" ______________ 20___ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
(время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ
органом муниципального земельного контроля
юридического лица, индивидуального предпринимателя
N ___________
"___" _____________ 20___ г. по адресу: ______________________________
(место проведения проверки)
На основании: _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,
отчества (в случае, если имеется), должность руководителя, заместителя
руководителя органа муниципального земельного контроля, издавшего приказ
о проведении проверки)
была проведена проверка в отношении: __________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае,
если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
Продолжительность проверки: ___________________________________________
(дней/часов)
Акт составлен: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа муниципального земельного контроля)
С копией приказа о проведении проверки ознакомлен (заполняется при
проведении выездной проверки): ____________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются),
подписи, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании
проведения проверки: ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(заполняется в случае необходимости согласования
проверки с органами прокуратуры)
Лицо(а), проводившее проверку: ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного
лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения
к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются
фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются), должности экспертов
и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов
свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации,
выдавшего свидетельство)
При проведении проверки присутствовали: _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность
руководителя, иного должностного лица (должностных лиц)
или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного
представителя индивидуального предпринимателя, присутствовавших
при проведении мероприятий по проверке)
В ходе проведения проверки:
выявлены нарушения обязательных требований или требований,
установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений
(нормативных) правовых актов): ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного
контроля (надзора), органов муниципального земельного контроля (с указанием
реквизитов выданных предписаний): _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
нарушений не выявлено _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального
предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),
органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении
выездной проверки):
______________________ _____________________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица,
индивидуального предпринимателя,
его уполномоченного представителя)
Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального
предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),
органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении
выездной проверки):
______________________ _____________________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица,
индивидуального предпринимателя,
его уполномоченного представителя)
Прилагаемые документы: ________________________________________________
Подписи лиц, проводивших проверку: ____________________________________
____________________________________
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями
получил(а): _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется),
должность руководителя, иного должностного лица
или уполномоченного представителя юридического лица,
индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)
"___" ______________ 20___ г.
_____________________________
(подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ______________________
(подпись уполномоченного
должностного лица (лиц),
проводившего проверку)