Приложение к Распоряжению от 22.09.2011 г № 136-Р

Наименование ЛПУ __________________________________________
ИММУНИЗАЦИЯ НАСЕЛЕНИЯ ПРОТИВ ГРИППА
(ПО СОСТОЯНИЮ НА _________________ С НАРАСТАЮЩИМ ИТОГОМ)

Дети, посещающие ДОУ

Учащиеся 1 - 4 классов

Учащиеся 5 - 11 классов

Студенты ВУЗов, СУЗов

Медицинские работники

Работники образовательных учреждений

Взрослые, старше 60 лет

Работники транспорта и коммунальной сферы

Прочие "группы риска"

Итого привито

Подлежит привить

Привито Гриппол плюс

Подлежит привить

Привито Гриппол плюс

Подлежит привить

Привито Гриппол плюс

Подлежит привить

Привито всего

Подлежит привить

Привито всего

Подлежит привить

Привито всего

Подлежит привить

Привито всего

Подлежит привить

Привито всего

Подлежит привить

Привито всего

Гриппол плюс

Гриппол

Таблица N 2
ИММУНИЗАЦИЯ НАСЕЛЕНИЯ ПРОТИВ ГРИППА
ИЗ ДРУГИХ ИСТОЧНИКОВ ФИНАНСИРОВАНИЯ
(ПО СОСТОЯНИЮ НА _____________ С НАРАСТАЮЩИМ ИТОГОМ)

Привито	Источники финансирования
Дети, посещающие ДОУ	Учащиеся 1 - 4 классов	Учащиеся 5 - 11 классов	Студенты ВУЗов, СУЗов	Медицинские работники	Работники образовательных учреждений	Взрослые, старше 60 лет	Работники транспорта и коммунальной сферы	Прочие "группы риска"	Средства предприятий и организаций	Личные средства граждан	Другие источники финансирования (расшифровать)

Таблица N 3
ОБЩАЯ ЧИСЛЕННОСТЬ КОНТИНГЕНТОВ

Дети, посещающие ДОУ	Учащиеся 1 - 4 классов	Учащиеся 5 - 11 классов	Студенты ВУЗов СУЗов	Медицинские работники	Работники образовательных учреждений	Взрослые, старше 60 лет	Работники транспорта и коммунальной сферы	Прочие группы

Исполнитель (ФИО): ________________________ Телефон: _________________