ВЕДОМОСТЬ сбора первичной информации по параметрам качества предоставления государственной услуги, имеющим количественное значение <*> ___________________________________________________________________________ (наименование исполнителя государственной услуги) ___________________________________________________________________________ (наименование государственной услуги) ___________________________________________________________________________ (место сбора первичной информации) ___________________________________________________________________________ (период сбора первичной информации)
N пп. анкеты | Наименование параметра качества предоставления государственной услуги | Наименование параметра качества предоставления государственной услуги | Наименование параметра качества предоставления государственной услуги | Наименование параметра качества предоставления государственной услуги | ... | n |
Место для ввода единицы измерения | Место для ввода единицы измерения | Место для ввода единицы измерения | Место для ввода единицы измерения | ... | Место для ввода единицы измерения | |
графа 1 | графа 2 | графа 3 | графа 4 | графа 5 | ... | графа n |
1. | ||||||
2. | ||||||
... | ||||||
m | ||||||
Минимальное значение параметра качества | Мин (графа 2) | Мин (графа 3) | Мин (графа 4) | Мин (графа 5) | ... | Мин (графа n) |
Максимальное значение параметра качества | Макс (графа 2) | Макс (графа 3) | Макс (графа 4) | Макс (графа 5) | ... | Макс (графа n) |
Среднее значение параметра качества | Срзнач (графа 2) | Срзнач (графа 3) | Срзнач (графа 4) | Срзнач (графа 5) | ... | Срзнач (графа n) |
--------------------------------<*> Ведомость заполняется по каждому месту сбора первичной информации
(месту анкетирования заявителей) отдельно. ____________________________________ ___________ _______________ Должностное лицо, ответственное (подпись) (Ф.И.О.) за проведение мониторинга качества предоставления государственных услуг