Приложение к Постановлению от 17.08.2011 г № 1518 Административный регламент

                                        Начальнику отдела социальных выплат
                                        Администрации г. Южно-Сахалинска
                                        от ________________________________
                                        ___________________________________
                                            (Ф.И.О. заявителя полностью)
                                        проживающего по адресу: ___________
                                        ___________________________________
                                        телефон ___________________________
                                        паспорт ___________________________
                                        ___________________________________
                                         (серия, номер, кем и когда выдан)
                                 Заявление
Прошу дать разрешение на снятие со счета __________________________________
___________________________________________________________________________
денежных средств в сумме _________________________________________________,
                                     (цифрами и прописью)
недееспособного   (ограниченно    дееспособного    гражданина),    опекуном
(попечителем) которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) ____________________
___________________________________________________________________________
                 (фамилия, имя, отчество недееспособного,
                   ограниченно дееспособного гражданина)
Распоряжение  указанными  денежными  средствами  необходимо  для  следующих
целей: ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата "___" ______________ _____ г.              подпись ___________________