Приложение к Постановлению от 12.07.2011 г № 1188

                                      Начальнику отдела социальных выплат
                                      администрации города Южно-Сахалинска
                                      от __________________________________
                                      _____________________________________
                                      проживающего по адресу:
                                      _____________________________________
                                      _____________________________________
                                      адрес электронной почты (при желании)
                                      _____________________________________
                                      телефон (при желании) _______________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу предоставить информацию о сумме социальной выплаты ______________
___________________________________________________________________________
                          (наименование выплаты)
___________________________________________________________________________
за период с _______________________________________________________________
____________________                              _________________________
      дата                                                 подпись