Приложение к Решению от 22.06.2011 г № 108

_____________________________________________
(руководителю органа местного самоуправления)
от __________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
_____________________________________________
(серия и номер паспорта, кем и когда выдан)
Домашний адрес ______________________________
Телефон _____________________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    В соответствии  с  Положением   о   компенсационных   выплатах   лицам,
замещавшим   выборные    должности    органов    местного    самоуправления
муниципального  образования  "Городской  округ  Ногликский"  или  должности
муниципальной   службы   муниципального   образования   "Городской    округ
Ногликский", в связи с причинением вреда жизни или здоровью, в том числе  в
случае их гибели (смерти), прошу установить мне компенсационную выплату ___
___________________________________________________________________________
                           (указать вид выплаты)
    Трудовую пенсию по инвалидности (случаю потери кормильца) получаю в ___
___________________________________________________________________________
               (наименование органа пенсионного обеспечения)
    При  наступлении  обстоятельств,  влияющих   на   условия   и   порядок
компенсационных выплат, обязуюсь сообщить об этом в 10-дневный срок.
    "___" ____________ 20__ года                    _______________________
                                                      (подпись заявителя)