Приложение к Постановлению от 15.03.2011 г № 93

                                  ЗАЯВКА
                на участие в конкурсном отборе на получение
             из средств местного бюджета финансовой поддержки
         путем предоставления субсидии на возмещение части затрат
                      на открытие собственного дела
от _______________________________________________________________________,
                    (полное наименование претендента)
в лице ___________________________________________________________________,
действующего на основании _________________________________________________
ИНН _______________________ Р/счет претендента ____________________________
Наименование банка ________________________________________________________
БИК _______________________ Кор/счет ______________________________________
Коды видов деятельности претендента по ОКВЭД
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Юридический адрес претендента _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Почтовый адрес претендента ________________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефоны _____________________________ Факс _______________________________
    Дата регистрации претендента, основной государственный  регистрационный
номер,  наименование  органа,  выдавшего  свидетельство  о  государственной
регистрации:
___________________________________________________________________________
    Состав учредителей (для претендентов, являющихся юридическими лицами):
___________________________________________________________________________
    Количество постоянных работников: _____________________________________
    Наименование  образовательного  учреждения,   в   котором   проводилось
обучение основам предпринимательской деятельности _________________________
    Наименование  и  реквизиты   документа,   подтверждающего   прохождение
обучения: _________________________________________________________________
    Основные показатели бизнес-плана (проекта):

Наименование показателя
Цель проекта
Место осуществления предпринимательской деятельности
Общая сумма затрат по реализации проекта, тыс. руб.
Сроки и этапы реализации проекта
Источники финансирования
Число создаваемых рабочих мест, чел.
Выручка от реализации продукции (работ, услуг), руб.

    Информация о руководителе претендента:
    должность _____________________________________________________________
    фамилия ___________________ имя ________________ отчество _____________
    дата рождения _________________________________________________________
    образование ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
        (специальность, учебное заведение, факультет, номер диплома)
    предыдущее место работы (вид занятости)
___________________________________________________________________________
    Руководитель претендента _________________  ___________________________
                                 (подпись)         (расшифровка подписи)
    Главный бухгалтер        _________________  ___________________________
                                 (подпись)         (расшифровка подписи)
    Дата __________________
    М.П.