Приложение к Постановлению от 04.03.2011 г № 203 Анкета
Анкета получателя поддержки
I.Общая информация о субъекте малого или среднего предпринимательства - получателе поддержки
______________________________________ _________________________________
(полное наименование субъекта малого (дата оказания поддержки)
или среднего предпринимательства)
______________________________________ _________________________________
(ИНН получателя поддержки) (отчетный год)
______________________________________ _________________________________
(система налогообложения сумма оказанной поддержки,
получателя поддержки) тыс. руб.)
______________________________________ _________________________________
(муниципальное образование, (основной вид деятельности
в котором оказана поддержка) по ОКВЭД)II.Вид оказываемой поддержки:
III.Основные финансово-экономические показатели субъекта малого и среднего предпринимательства - получателя поддержки:
| N | Наименование показателя | Ед. измер. | на 1 января _____ года (год, предшествующий оказанию поддержки) | на 1 января ____ года (год оказания поддержки) | на 1 января _____ года (первый год после оказания поддержки) | на 1 января _____ года (второй год после оказания поддержки) |
| 1. | Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС | тыс. руб. | ||||
| 2. | Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами) | тыс. руб. | ||||
| 3. | География поставок (кол-во муниципальных образований, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг) | ед. | ||||
| 4. | Номенклатура производимой продукции (работ, услуг) | ед. | ||||
| 5. | Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей) | чел. | ||||
| 6. | Среднемесячная начисленная заработная плата работников | тыс. руб. | ||||
| 7. | Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему муниципального образования (без учета НДС и акцизов) | тыс. руб. | ||||
| 8. | Инвестиции в основной капитал, всего: | тыс. руб. | ||||
| 9. | Привлеченные заемные (кредитные) средства | тыс. руб. | ||||
| 9.1. | из них: привлечено в рамках программ государственной поддержки | тыс. руб. |
IV.Дополнительные финансово-экономические показатели субъекта малого и среднего предпринимательства - получателя поддержки:
| N | Наименование показателя | Ед. измер. | на 1 января _____ года (год, предшествующий оказанию поддержки) | на 1 января _____ года (год оказания поддержки) | на 1 января _____ года (первый год после оказания поддержки) | на 1 января _____ года (второй год после оказания поддержки) |
| Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, занимающимися экспортом | ||||||
| 1. | Объем экспорта, в том числе отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами) за пределы Сахалинской области | тыс. руб. | ||||
| 1.1. | Доля объема экспорта в общем объеме отгруженной продукции | % | ||||
| 2. | Количество стран, в которые экспортируются товары (работы, услуги) | ед. | ||||
| Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, занимающимися инновациями | ||||||
| 1. | Отгружено инновационных товаров собственного производства (выполнено инновационных работ и услуг собственными силами) | тыс. руб. | ||||
| 1.1. | Доля экспортной инновационной продукции в общем объеме отгруженной инновационной продукции | % | ||||
| 2. | Число вновь полученных патентов на изобретение, на полезную модель, на промышленный образец, использованных в отгруженных инновационных товарах собственного производства, всего: | ед. | ||||
| 2.1. | в том числе: на изобретение | ед. | ||||
| 2.2. | в том числе: на полезные модели | ед. | ||||
| 2.3. | в том числе: на промышленные образцы | ед. | ||||
| Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, получившими поддержку по программе энергоэффективности | ||||||
| 1. | Оценка экономии энергетических ресурсов | тыс. руб. |
Руководитель организации
(Должность) ___________________________________________
(Подпись) (Расшифровка подписи)
Индивидуальный предприниматель
М.П.