Приложение к Постановлению от 03.03.2011 г № 57 Правила
ЗАЯВЛЕНИЕ
субъекта малого предпринимательства или юридического лица,
включенного в перечень организаций инфраструктуры поддержки
субъектов малого и среднего предпринимательства
Сахалинской области
Прошу предоставить ____________________________________________________
(полное наименование заявителя)
субсидию на возмещение части затрат по технологическому присоединению
(увеличению мощности) энергопринимающих устройств (энергетических
установок) к электрическим сетям сетевых организаций.
1. Информация о заявителе:
Юридический адрес _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон, факс, e-mail _________________________________________________
ИНН/КПП _______________________________________________________________
Банковские реквизиты (расчетный счет)__________________________________
2. Средняя численность работников заявителя за предшествующий
календарный год с учетом всех его работников, в том числе работников,
работающих по гражданско-правовым договорам или по совместительству, с
учетом реально отработанного времени, работников представительств,
филиалов и других обособленных подразделений ____________________________
3. Размер средней заработной платы в расчете на одного работника ______
___________________________________________________________________________
(на последнюю отчетную дату)
4. Является участником соглашений о разделе продукции: ________________
(да/нет)
5. Является профессиональным участником рынка ценных бумаг: ___________
(да/нет)
6. Осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров: ________
(да/нет)
7. Осуществляет добычу и реализацию полезных ископаемых, за исключением
общераспространенных полезных ископаемых: _________________________________
___________________________________________________________________________
(да/нет)
8. Расчет размера запрашиваемой субсидии:| Наименование и реквизиты договора о технологическом присоединении | Размер увеличения электрической мощности, оплата которой возмещается за счет субсидии (кВт) | Сумма расходов по договору на технологическое присоединение (руб.) | Расходы, связанные с выполнением технических условий, при условии, что выполнение технических условий предусмотрено договором на технологическое присоединение (руб.) | Размер субсидии к возмещению (%) | Сумма субсидии (руб.) |
--------------------------------<*> Данная графа заполняется, если субсидия предоставляется за счет
средств областного бюджета. 9. Описание реализуемого проекта, в соответствии с которым осуществляется технологическое присоединение (увеличение мощности): _______ ___________________________________________________________________________ (указать кратко суть проекта, его цель, сроки реализации, количество создаваемых рабочих мест) Указанную информацию представлять без моего согласия третьим лицам разрешаю __________________________________________________________________ (да/нет) Руководитель _______________________/ _____________________________/ (указать должность) (подпись) (расшифровка подписи) М.П. Главный бухгалтер ______________________/ ______________________________/ (подпись) (расшифровка подписи) Дата