Приложение к Постановлению от 04.02.2011 г № 83-П

                                            Мэру муниципального образования
                                                городской округ "Долинский"
                                   от кого: _______________________________
                                                 (наименование юридического
                                   ________________________________________
                                                    лица, физического лица,
                                   ________________________________________
                                    планирующего осуществлять строительство
                                   ________________________________________
                                                         или реконструкцию;
                                   ________________________________________
                                        ИНН; юридический и почтовый адреса;
                                   ________________________________________
                                              Ф.И.О. руководителя; телефон)
                                 Заявление
                на выдачу разрешения на ввод в эксплуатацию
                    объекта капитального строительства
    Прошу  выдать  разрешение   на   ввод   в   эксплуатацию   законченного
строительством, реконструкцией, капитальным ремонтом (ненужное зачеркнуть)
    объекта капитального строительства
___________________________________________________________________________
             (наименование объекта капитального строительства
___________________________________________________________________________
                 в соответствии с проектной документацией)
    расположенного по адресу ______________________________________________
___________________________________________________________________________
             (полный адрес объекта капитального строительства
                с указанием субъекта Российской Федерации,
___________________________________________________________________________
     муниципального района, округа, поселения или строительный адрес)
    Основные показатели объекта ___________________________________________
___________________________________________________________________________
 (количество зданий и сооружений, этажность, строительный объем, площадь,
___________________________________________________________________________
                   показатели производственной мощности)
    Приложение:
___________________________________________________________________________
                   (документы, необходимые для получения
___________________________________________________________________________
                разрешения на ввод объекта в эксплуатацию)
______________________________ на ___________________ листах

Даю согласие отделу архитектуры и градостроительства управления капитального строительства администрации муниципального образования городской округ "Долинский" на обработку и использование моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" в отношении моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых к заявлению документах.
Настоящее согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в течение периода предоставления муниципальной услуги.
Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме путем направления в отдел архитектуры капитального строительства администрации муниципального образования городской округ "Долинский" письменного сообщения об указанном отзыве в произвольной форме, если иное не установлено законодательством Российской Федерации.
(Настоящее согласие на обработку и использование персональных данных, предусмотренное статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", распространяется только на заявителей - физических лиц).

Застройщик
___________________________________________________________________________
                                   (ФИО)
___________________________________________________________
    (подпись)                   (расшифровка подписи)
МП
"___" ___________ 20__ г.