Приложение к Постановлению от 17.01.2011 г № 25-П

                                  В _______________________________________
                                          (наименование органа прокуратуры)
                                  от ______________________________________
                                        (наименование органа муниципального
                                  контроля с указанием юридического адреса)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
        о согласовании органом государственного контроля (надзора),
           органом муниципального контроля с органом прокуратуры
        проведения внеплановой выездной проверки юридического лица,
                      индивидуального предпринимателя
    В соответствии со статьей 10 Федерального закона от 26 декабря 2008  г.
N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и  индивидуальных  предпринимателей
при осуществлении  государственного  контроля  (надзора)  и  муниципального
контроля" (Собрание законодательства  Российской  Федерации,  2008,  N  52,
ст. 6249) просим согласия на проведение  внеплановой  выездной  проверки  в
отношении
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,  в  том  числе
фирменное наименование, адрес  (место  нахождения)  постоянно  действующего
исполнительного органа юридического лица,  государственный  регистрационный
номер записи о государственной регистрации юридического лица/фамилия, имя и
(в  случае,  если  имеется)  отчество,  место  жительства   индивидуального
предпринимателя,   государственный   регистрационный   номер    записи    о
государственной      регистрации      индивидуального      предпринимателя,
идентификационный номер налогоплательщика; номер реестровой записи  и  дата
включения   сведений   в   реестр    субъектов    малого    или    среднего
предпринимательства)
    осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Основание проведения проверки: ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ  "О
защите  прав  юридических  лиц  и   индивидуальных   предпринимателей   при
осуществлении  государственного   контроля   (надзора)   и   муниципального
контроля")
    Дата начала проведения проверки: "___" ______________ 20__ года.
    Время начала проведения проверки: "___" _____________ 20__ года.
(указывается  в  случае, если  основанием  проведения   проверки   является
часть 12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г.  N  294-ФЗ  "О
защите  прав  юридических  лиц  и   индивидуальных   предпринимателей   при
осуществлении  государственного   контроля   (надзора)   и   муниципального
контроля")
    Приложения: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(копия распоряжения органа муниципального контроля о проведении внеплановой
выездной проверки. Документы, содержащие сведения,  послужившие  основанием
для проведения внеплановой проверки)
___________________________________________________________________________
    (наименование должностного лица) (подпись) (фамилия, имя, отчество
                         (в случае, если имеется))
    М.П.
    Дата и время составления документа: ____________________