Приложение к Постановлению от 17.01.2011 г № 23-П
Мэру муниципального образования
городской округ "Долинский"
от кого: ________________________________
(наименование юридического
_________________________________________
лица, физического лица,
_________________________________________
планирующего осуществлять строительство
_________________________________________
или реконструкцию;
_________________________________________
ИНН; юридический и почтовый адреса;
_________________________________________
Ф.И.О. руководителя; телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать разрешение или продлить разрешение (нужное подчеркнуть)
на строительство/реконструкцию (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(наименование объекта)
___________________________________________________________________________
на земельном участке по адресу ____________________________________________
(город, район, улица, номер участка)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
сроком на ____________ месяца(ев).
Строительство (реконструкция) будет осуществляться на основании _______
________________________________________ от "___" ______________ г. N _____
(наименование документа)
Право на пользование землей закреплено ________________________________
(наименование документа)
________________________________________ от "___" ______________ г. N _____
Проектная документация на строительство объекта разработана ___________
___________________________________________________________________________
(наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские реквизиты
___________________________________________________________________________
(наименование банка, р/с, к/с, БИК))
имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное _________________
___________________________________________________________________________
(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)
от "___" _________________ г. N ____, и согласована в установленном порядке
с заинтересованными организациями и органами архитектуры и
градостроительства:
- положительное заключение государственной экспертизы получено за N ____ от
"___" ____________ г.
- схема планировочной организации земельного участка согласована __________
_______________________________________ за N _____ от "___" ____________ г.
(наименование организации)
Проектно-сметная документация утверждена ______________________________
_________________________________ за N ______ от "___" _________________ г.
Дополнительно информируем:
финансирование строительства (реконструкции) застройщиком будет
осуществляться ____________________________________________________________
(банковские реквизиты и номер счета)
___________________________________________________________________________
работы будут производиться подрядным (хозяйственным) способом в
соответствии с договором от "___" _________ 20__ г. N _______
___________________________________________________________________________
(наименование организации, ИНН,
___________________________________________________________________________
юридический и почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона,
___________________________________________________________________________
банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
право выполнения строительно-монтажных работ закреплено
___________________________________________________________________________
(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)
___________________________________________________________________________
от "___" _____________________ г. N _______________________________________
производителем работ приказом от "___" ____________ г. N _________ назначен
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
имеющий _____________________________ специальное образование и стаж работы
(высшее, среднее)
в строительстве _____ лет;
функции заказчика (застройщика) в соответствии с договором от
"___" ____________ г. N _______
будет осуществлять
___________________________________________________________________________
(наименование организации,
___________________________________________________________________________
ИНН, юридический и почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер
___________________________________________________________________________
телефона, банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))
___________________________________________________________________________
право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено
___________________________________________________________________________
(наименования документа и уполномоченной организации, его выдавшей)
___________________________________________________________________________
от "___" __________________ г. N ___________________
строительный контроль в соответствии с договором от "___" ______________ г.
N ________ будет осуществляться
___________________________________________________________________________
(наименование организации, ИНН, юридический
___________________________________________________________________________
и почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона,
___________________________________________________________________________
банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))
право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено
___________________________________________________________________________
________________________________________________________________ N ________
(наименования документа и организации, его выдавшей)
от "___" _____________ г.
Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем
заявлении сведениями, сообщать в __________________________________________
(наименование органа управления
___________________________________________________________________________
особыми экономическими зонами)
______________________ _______________ ____________________________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
"___" _____________ 20__ г.
М.П.