Приложение к Приказу от 28.12.2010 г № 296-Н

                         Начальнику  управления (отдела) социальной  защиты
                         Министерства социальной защиты Сахалинской области
                         от _______________________________________________
                         _________________________________________________,
                         зарегистрированного(-ой) по адресу: ______________
                         __________________________________________________
                         _________________________________________________,
                         дата рождения ____________________________________
                         паспорт серия _____________ N ____________________
                         выдан (когда и кем) ______________________________
                         __________________________________________________
                         дом./раб. телефон ________________________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ N _______
    Прошу _________________________________________________________________
              (назначить, отменить, приостановить, прекратить, заменить,
___________________________________________________________________________
                        восстановить, установить)
___________________________________________________________________________
 (статус, льготу, выплату, социальную помощь, пособие, субсидию и др. вид)
    О себе сообщаю следующие данные:
    1. Состав семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью), год рождения	Вид родства к заявителю (супруг(а), сын, дочь, мать, отец, брат, сестра и т.д.)	Социальный статус (нужное подчеркнуть)	Адрес места проживания (для проживающих по другому адресу, в учреждениях)
1.			работающий, безработный, пенсионер, инвалид, студент, инвалид, дошкольник, школьник
2.			работающий, безработный, пенсионер, инвалид, студент, инвалид, дошкольник, школьник
3.			работающий, безработный, пенсионер, инвалид, студент, инвалид, дошкольник, школьник
4.			работающий, безработный, пенсионер, инвалид, студент, инвалид, дошкольник, школьник
5.			работающий, безработный, пенсионер, инвалид, студент, инвалид, дошкольник, школьник
6.			работающий, безработный, пенсионер, инвалид, студент, инвалид, дошкольник, школьник
7.			работающий, безработный, пенсионер, инвалид, студент, инвалид, дошкольник, школьник

    2.  Сведения  об  имуществе, принадлежащем мне (моей  семье)  на  праве
собственности.

N	Наименование имущества	Место нахождения (для недвижимости)	Вид собственности

    Назначенные  социальные  гарантии, меры социальной поддержки  и  помощи
прошу перечислять:
    1) через почтовое отделение N _______________
    2) на лицевой счет N __________________________________________________
в банке (указать банк) _____________________ филиал N _____________________
    Обязуюсь  при изменении или закрытии лицевого счета сообщить  о  данном
обстоятельстве  в  управление  (отдел) социальной защиты в месячный срок.
                 ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ, ПРИЛАГАЕМЫХ К ЗАЯВЛЕНИЮ

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)
1.	Справка о составе семьи
2.	Копии свидетельств о рождении детей
3.	Копии паспортов всех членов семьи
4.	Копии удостоверений (справок) о праве на льготы
5.	Копия трудовой книжки (требуемые страницы трудовой книжки)
6.	Справки о доходах членов семьи
7.	Копия документа, подтверждающего правовые основания владения и пользования жилым помещением
8.	Копия сберегательной книжки (договора об открытии счета, банковской карты)
9.	Справка об обучении на детей
10.	Квитанции по оплате ЖКУ
11.	Справка из центра занятости
12.	Документы, подтверждающие наличие трудной жизненной ситуации
13.	Справка по форме ф-25 из отдела ЗАГС
14.	Справка по форме ф-24 из отдела ЗАГС
15.	Справка из военкомата
16.	Справка из органов внутренних дел
17.	Копия свидетельства о смерти
18.	Доверенность
19.	Копия документа, подтверждающего право на льготы (меры социальной поддержки)
20.	Справка МСЭ
21.	Копия свидетельства о браке (расторжении)
22.	Копия пенсионного страхового свидетельства
23.

    К настоящему заявлению прилагаю документы в количестве ____________ шт.
согласно прилагаемой описи.
    Подпись заявителя ___________________    дата "___" __________ 20___ г.
    Документы для назначения ______________________________________________
                                            (ФИО заявителя)
заявленных им видов социальных гарантий, мер социальной поддержки и  помощи
в количестве _______ шт. принял "___" ____________ 20___ г.
___________________   ____________________
    (подпись)          (ФИО специалиста)
    Наличие документов согласно описи проверил
    ___________________  _______________________
        (подпись)           (ФИО специалиста)

--------------------------------
<*> Форма настоящего заявления является единой для получения государственных услуг, предоставляемых министерством социальной защиты Сахалинской области, и подлежит заполнению в зависимости от запрашиваемой государственной услуги.