Приложение к Приказу от 24.12.2010 г № 291-Н

                                 Начальнику управления (отдела)  социальной
                                 защиты  министерства   социальной   защиты
                                 Сахалинской области ______________________
                                 от _______________________________________
                                 _________________________________________,
                                 зарегистрированного(-ой) по адресу:
                                 __________________________________________
                                 __________________________________________
                                 дата рождения ____________________________
                                 паспорт серия _________ N ________________
                                 выдан (когда и кем) ______________________
                                 дом./раб. телефон ________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ N __
    Прошу выплатить социальное пособие на погребение умершего _____________
___________________________________________________________________________
                      (ФИО и дата рождения умершего)
    На момент смерти умерший(ая) __________ ФИО ___________________________
не работал(а) и пенсионером не являлся(ась).
    Об   ответственности   за   достоверность    представленных    сведений
предупрежден (предупреждена).
    В случае возникновения переплаты по моей вине обязуюсь возместить.
                 ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ, ПРИЛАГАЕМЫХ К ЗАЯВЛЕНИЮ

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)
1.	Справка по форме ф-33 из отдела ЗАГС
2.	Справка по форме ф-26 из отдела ЗАГС
3.	Копия паспорта
4.
5.

    К настоящему заявлению прилагаю документы в количестве ____________ шт.
согласно прилагаемой описи.
    Подпись заявителя _________ дата "___" ____________ 20__ г.
    Документы для назначения ______________________________________________
                                            (ФИО заявителя)
    Социального пособия на погребение в количестве _____________ шт. принял
"___" ____________ 20__ г.
                                             __________ ___________________
                                              (подпись)  (ФИО специалиста)
    Наличие документов согласно описи проверил
                                             __________ ___________________
                                              (подпись)  (ФИО специалиста)
                                  Законный представитель (доверенное лицо):
                                  ________________________________________,
                                  зарегистрированный(-ое) по адресу:
                                  _________________________________________
                                  _________________________________________
                                  дата рождения ___________________________
                                  паспорт серия _________ N _______________
                                  выдан (кем и когда) _____________________
                                  _________________________________________
                                  документ, подтверждающий полномочия:
                                  серия ____________ N ____________________
                                  выдан (когда и кем) _____________________
                                  _________________________________________
    Подпись законного представителя (доверенного лица)
_______________________ _____________________________________________ (ФИО)
дата "___" ____________ 20__ г.