Приложение к Постановлению от 15.11.2010 г № 552 Порядок
Министру имущественных
и земельных отношений
Сахалинской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении земельного участка
без предварительного согласования места размещения объекта
для индивидуального жилищного строительства
(представляется в двух экземплярах)
От _______________________________________________________________________,
(Ф.И.О. физического лица полностью)
___________________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность физического лица -
серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)
__________________________________________________________________________.
Место регистрации физического лица, почтовый адрес, контактный телефон:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В лице ________________________________________________________________
(представитель, Ф.И.О. полностью)
___________________________________________________________________________
дата рождения ___________________ паспорт серии ___________ N _____________
код подразделения __________, ____________________________________________,
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "___" ______________ г. ____________________________________________,
(когда и кем выдан)
место жительства __________________________________________________________
(регистрация по месту жительства,
адрес фактического проживания)
__________________________________________________________________________,
контактный телефон ____________________, действующего от имени физического
лица на основании доверенности, удостоверенной ____________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. нотариуса, округ)
"___" _______________ г., N в реестре _____________________________________
Прошу предоставить земельный участок для строительства индивидуального
жилого дома:
1. Кадастровый номер земельного участка (в случае, если земельный
участок сформирован и в отношении него осуществлен государственный
кадастровый учет) ________________________________________________________.
2. Площадь земельного участка в соответствии с кадастровым паспортом
земельного участка или ориентировочная площадь земельного участка и ее
обоснование (в случае, если земельный участок не сформирован и в отношении
него не осуществлен государственный кадастровый учет) ____________________.
3. Местоположение земельного участка в соответствии с кадастровым
паспортом либо его ориентировочное местоположение (в случае, если земельный
участок не сформирован и в отношении него не проведен государственный
кадастровый учет) _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
4. Испрашиваемое право на земельный участок ___________________________
__________________________________________________________________________.
(аренда)
5. Предполагаемый срок строительства _________________________________.
(оборотная сторона заявления)
Даю согласие министерству имущественных и земельных отношений
Сахалинской области (далее - Министерство) на обработку моих персональных
данных, в том числе на передачу третьим лицам моих персональных данных
(фамилия, имя, отчество гражданина, наименование (фирменное наименование)
юридического лица, фамилия, имя, отчество руководителя и работников этого
юридического лица, а также сведения баз данных систем расчета арендной
платы, мой адрес и другие данные, позволяющие идентифицировать меня):
- для их обработки (систематизации, накопления, хранения, уточнения
(обновления, изменения), использования, уничтожения, в целях реализации
моих прав и контроля за исполнением моих обязанностей, в том числе для
осуществления третьими лицами администрирования и контроля платежей);
- для подготовки и направления обоснованных ответов третьим лицам по
заявлениям третьих лиц, в том числе по заявлениям, поданным в порядке,
установленном Федеральным законом от 02.05.2006 N 59-ФЗ "О порядке
рассмотрения обращений граждан Российской Федерации".
К заявлению прилагаются:
| схемапримерногорасположенияиспрашиваемогоземельногоучастка; |
| копиядокумента,удостоверяющеголичностьзаявителяили |
представителя по доверенности;
| копиядоверенности,удостовереннойнотариусом(для |
представителя).
Одновременно с копиями документов предъявляются оригиналы для
установления их тождественности.
Заявитель: _____________________________________ ____________________
(Ф.И.О., подпись физического лица или представителя)
"___" _____________ 20___ г.
Заявление принял: _____________________________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись специалиста
Министерства, принявшего заявление, дата приема)