Приложение к Постановлению от 15.11.2010 г № 552 Порядок

Министру имущественных
и земельных отношений
Сахалинской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о представлении документов о предварительном согласовании
места размещения объекта строительства
для утверждения акта о выборе земельного участка
(представляется в двух экземплярах)
От _______________________________________________________________________,
(полное наименование юридического лица,
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,
Ф.И.О. физического лица полностью)
действующего на основании:
__________________________________________________________________________,
(устава, положения - для юридического лица)
зарегистрированного _______________________________________________________
(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо
или индивидуальный предприниматель)
__________________________________________________________________________,
Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица,
индивидуального предпринимателя:
___________________________________________________________________________
(наименование и реквизиты документа)
выдан "___" ______________ г. _____________________________________________
(когда и кем выдан)
Адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного  органа
(в случае отсутствия - иного органа или лица, имеющих право действовать  от
имени юридического лица без доверенности), регистрация по месту  жительства
индивидуального предпринимателя (физического лица):
__________________________________________________________________________,
почтовый адрес (адрес фактического проживания), контактный телефон ________
__________________________________________________________________________.
В лице _______________________________________________________________,
(представитель, Ф.И.О. полностью)
дата рождения ___________________ паспорт серии ___________ N _____________
код подразделения __________, ____________________________________________,
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "___" ______________ г. ____________________________________________,
(когда и кем выдан)
место жительства __________________________________________________________
(регистрация по месту жительства,
адрес фактического проживания)
__________________________________________________________________________,
контактный телефон ____________________, действующего от имени юридического
лица (индивидуального предпринимателя, физического лица):

бездоверенности(указываетсялицом,имеющимправодействоватьот

имени юридического лица без доверенности в силу  закона  или  учредительных
документов);

наоснованиидоверенности,выданнойуполномоченныморганом

юридического лица (для представителя юридического лица);

наоснованиидоверенности,удостоверенной_______________________

___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. нотариуса, округ)
"___" _______________ г., N в реестре _____________________________________

поинымоснованиям______________________________________________

                         (наименование и реквизиты документа)
(оборотная сторона заявления)
Направляю для принятия решения  о  предварительном  согласовании  места
размещения объекта, утверждающего  акт  о  выборе  земельного  участка  для
строительства объекта ____________________________________________________,
(указать наименование объекта)
следующие документы:

актовыбореземельногоучасткасприложениямина_______листах;

копиюпечатногоиздания(газеты),подтверждающегоинформирование

населения о возможном или предстоящем предоставлении земельных участков для
строительства;

расчетубытковсобственниковземельныхучастков,

землепользователей, землевладельцев, арендаторов (при наличии убытков);

утвержденныйпроектрекультивацииземель(принеобходимости);

копиюдокумента,удостоверяющеголичностьзаявителяили

представителя по доверенности;

копиюдоверенности,удостовереннойнотариусом(дляпредставителя

физического лица);

копиюдокумента,подтверждающегополномочиядействоватьбез

доверенности от имени юридического лица (приказ, распоряжение  о назначении
руководителя);

копиюдокумента,подтверждающегополномочиядействоватьотимени

юридического лица (доверенность для представителя юридического лица);

выпискуизЕдиногогосударственногореестраюридическихлицили

индивидуальных предпринимателей,  выданную  не  ранее  чем  за  1 месяц  до
обращения в министерство имущественных и  земельных  отношений  Сахалинской
области (далее - Министерство) <*>.
Даю согласие Министерству на обработку моих персональных данных,  в том
числе на передачу третьим лицам моих  персональных  данных  (фамилия,  имя,
отчество гражданина,  наименование  (фирменное  наименование)  юридического
лица, фамилия, имя, отчество руководителя и работников  этого  юридического
лица, а также сведения баз данных систем расчета арендной платы, мой  адрес
и другие данные, позволяющие идентифицировать меня):
- для их обработки  (систематизации,  накопления,  хранения,  уточнения
(обновления, изменения), использования,  уничтожения,  в  целях  реализации
моих прав и контроля за исполнением моих  обязанностей,  в  том  числе  для
осуществления третьими лицами администрирования и контроля платежей);
- для подготовки и направления обоснованных ответов  третьим  лицам  по
заявлениям третьих лиц, в том числе  по  заявлениям,  поданным  в  порядке,
установленном  Федеральным  законом  от  02.05.2006  N  59-ФЗ   "О  порядке
рассмотрения обращений граждан Российской Федерации".
Одновременно  с  копиями   документов   предъявляются   оригиналы   для
установления их тождественности.
Заявитель: _____________________________________   ____________________
(Ф.И.О., подпись, должность представителя юридического лица;
Ф.И.О., подпись индивидуального предпринимателя,
физического лица или их представителей)
"___" _____________ 20___ г.
М.П.
Заявление принял: _____________________________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись специалиста
Министерства, принявшего заявление, дата приема)

--------------------------------
<*> Документ, который заявитель вправе представить по собственной инициативе.