Приложение к Постановлению от 15.11.2010 г № 552 Порядок
Министру имущественных
и земельных отношений
Сахалинской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выборе земельного участка для строительства
и предварительном согласовании места размещения объекта
(представляется в двух экземплярах)
От _______________________________________________________________________,
(полное наименование юридического лица,
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,
Ф.И.О. физического лица полностью)
действующего на основании:
__________________________________________________________________________,
(устава, положения - для юридического лица)
зарегистрированного _______________________________________________________
(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо
или индивидуальный предприниматель)
__________________________________________________________________________,
Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица,
индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________________,
(наименование и реквизиты документа)
выдан "___" ______________ г. _____________________________________________
(когда и кем выдан)
Адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа
(в случае отсутствия - иного органа или лица, имеющих право действовать от
имени юридического лица без доверенности), регистрация по месту жительства
индивидуального предпринимателя (физического лица):
__________________________________________________________________________,
почтовый адрес (адрес фактического проживания), контактный телефон ________
___________________________________________________________________________
В лице ________________________________________________________________
(представитель, Ф.И.О. полностью)
дата рождения ___________________ паспорт серии ___________ N _____________
код подразделения __________, ____________________________________________,
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "___" ______________ г. ____________________________________________,
(когда и кем выдан)
место жительства __________________________________________________________
(регистрация по месту жительства,
адрес фактического проживания)
__________________________________________________________________________,
контактный телефон ____________________, действующего от имени юридического
лица (индивидуального предпринимателя, физического лица):
| бездоверенности(указываетсялицом,имеющимправодействоватьот |
имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных
документов);
| наоснованиидоверенности,выданнойуполномоченныморганом |
юридического лица (для представителя юридического лица);
| наоснованиидоверенности,удостоверенной_______________________ |
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. нотариуса, округ)
"___" _______________ г., N в реестре _____________________________________
| поинымоснованиям______________________________________________ |
(наименование и реквизиты документа)
(оборотная сторона заявления)
Прошу произвести выбор земельного участка ориентировочной площадью
____________________ кв. м и осуществить предварительное согласование места
размещения объекта _______________________________________________________.
(наименование объекта строительства)
Характеристика земельного участка и объекта:
1. Обоснование примерного размера земельного участка __________________
___________________________________________________________________________
2. Предполагаемое место размещения объекта ____________________________
___________________________________________________________________________
3. Испрашиваемое право на земельный участок ___________________________
___________________________________________________________________________
(аренда, постоянное (бессрочное) пользование,
безвозмездное срочное пользование)
4. Назначение объекта _________________________________________________
___________________________________________________________________________
Даю согласие министерству имущественных и земельных отношений
Сахалинской области (далее - Министерство) на обработку моих персональных
данных, в том числе на передачу третьим лицам моих персональных данных
(фамилия, имя, отчество гражданина, наименование (фирменное наименование)
юридического лица, фамилия, имя, отчество руководителя и работников этого
юридического лица, а также сведения баз данных систем расчета арендной
платы, мой адрес и другие данные, позволяющие идентифицировать меня):
- для их обработки (систематизации, накопления, хранения, уточнения
(обновления, изменения), использования, уничтожения, в целях реализации
моих прав и контроля за исполнением моих обязанностей, в том числе для
осуществления третьими лицами администрирования и контроля платежей);
- для подготовки и направления обоснованных ответов третьим лицам по
заявлениям третьих лиц, в том числе по заявлениям, поданным в порядке,
установленном Федеральным законом от 02.05.2006 N 59-ФЗ "О порядке
рассмотрения обращений граждан Российской Федерации".
К заявлению прилагаются:
| схемапримерногорасположенияиспрашиваемогоземельногоучастка |
(с указанием места расположения существующих и планируемых зданий,
строений, сооружений);
| документы,которыемогутиметьзначениедлявыбораземельного |
участка и предварительного согласования места размещения объекта (по
желанию заявителя): технико-экономическое обоснование или необходимые;
| копиядокумента,удостоверяющеголичностьзаявителяили |
представителя по доверенности;
| копиядоверенности,удостовереннойнотариусом(дляпредставителя |
физического лица);
| копиядокумента,подтверждающегополномочиядействоватьбез |
доверенности от имени юридического лица;
| копиядокумента,подтверждающегополномочиядействоватьотимени |
юридического лица (доверенность для представителя юридического лица);
| выпискаизЕдиногогосударственногореестраюридическихлицили |
индивидуальных предпринимателей, выданная не ранее чем за 1 месяц до
обращения в Министерство <*>;
Одновременно с копиями документов предъявляются оригиналы для
установления их тождественности.
Заявитель: ____________________________________________________________
(Ф.И.О., подпись, должность представителя юридического лица;
Ф.И.О., подпись индивидуального предпринимателя,
физического лица или их представителей)
"___" _____________ 20___ г.
М.П.
Заявление принял: _____________________________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись специалиста
Министерства, принявшего заявление, дата приема)
--------------------------------
<*> Документ, который заявитель вправе представить по собственной инициативе.